ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > R６成人男性の風しん抗体検査・予防接種クーポン券交付（再交付）申請

本文

R６成人男性の風しん抗体検査・予防接種クーポン券交付（再交付）申請

【対象者】
広島市に住民登録している1962年（昭和37年）4月2日～1979年（昭和54年）4月1日の間に生まれた男性

【注意事項】
・入力内容に不備がある場合は、登録いただいたメールアドレスまたは電話番号へご連絡させていただくことがあります。確認が取れない場合は、クーポン券を発券することができませんので、誤りのないように登録をお願いします。
・申請から発券までに約２週間のお時間をいただく場合がありますのでご了承ください。
　
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

成人男性の風しん抗体検査・予防接種（対象者の皆様へ）
成人男性の風しん抗体検査・予防接種（医療機関の関係者様へ）
成人男性の風しん抗体検査・予防接種（事業所の「健診」ご担当者様へ）

入力は、「2020/8/1」のように、年は西暦表記とし、年月日の区切りは「/」（スラッシュ）としてください。

クーポン券は郵送されますので、地番まで入力してください。

0123456のようにハイフンを入れずに入力してください。

Ｑ6 ： 申請理由 （必須）

今回、申請することとなった理由を以下より選択してください。


申請確認メールを受信するメールアドレスを入力してください。

Ｑ8 ： 必要なクーポンの種類 （必須）

抗体検査・予防接種はそれぞれ１度のみ受けられます。既に抗体検査を受検された方は「予防接種のみ」を選択してください。

Ｑ9 ： 確認事項(1) （必須）

申込者は1962年（昭和37年）4月2日～1979年（昭和54年）4月1日生まれの男性ですか。

Ｑ10 ： 確認事項(2) （必須）

広島市がこの申請情報を基に住民基本台帳等を確認すること及び抗体検査・予防接種を実施した医療機関等に検査や接種の内容について問い合わせることに同意しますか。（この申請よって得られた個人情報は、クーポン券の発券や抗体検査・予防接種の履歴を確認する目的以外で使用することはありません。）

Ｑ11 ： 確認事項(3) （必須）

入力された住所は、住民登録されている住所と同じですか。

Ｑ12 ： 確認事項(4) （必須）

申請からクーポン券の発券まで2週間程度のお時間をいただきます。なお、申請状況により発送時期が変動することもありますので、ご了承いただきますようお願いします。