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医療的ケアに係るアンケート調査（災害対策編）

※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

医療的ケアが必要な方（以下「調査対象児・者という。」）の氏名を入力してください。

調査対象児・者の生年月日を入力してください。（半角数字と半角「/」のみ入力可能です。例：2011年11月24日→2011/11/24）

Ｑ3 ： 自宅周辺が危険な区域※かどうかをあらかじめ確認したことがありますか？ （必須）

※危険な区域とは、土砂災害警戒区域及び洪水・高潮・津波の浸水想定区域を指します。

Ｑ4 ： Q３で「はい」と回答された場合、確認した方法を教えて下さい。




Ｑ5 ： Q３で「はい」と回答された場合、自宅はハザードマップ上の危険な区域に建っていますか？



Ｑ6 ： 普段から確認・登録している防災情報の入手手段を教えて下さい。 （必須）



Ｑ7 ： 災害時に備えて、確保している医療物品は何ですか？ （必須）



例：栄養チューブ（３日分）、栄養剤（３日分）

Ｑ10 ： 災害時に備えて保有している医療機器の予備動力の有無等についてお聞きします。Q１０～Q１２の設問については、停電の影響を受けてしまう人工呼吸器、在宅酸素、吸引器、その他動力が必要なもの等の医療機器を使用されている場合のみお答えください。

選択肢ア・イ・ウ・キ・クについては、予備電源（バッテリー）として確保されているかを確認させていただきたいという意図です。

例：人工呼吸器（メーカー：ＩＭＩ、内部バッテリーの使用継続時間：８時間、外部バッテリー総継続時間：１６時間）　記入は、分かる範囲でかまいません。

Ｑ12 ： ご自宅と契約している電力会社

Ｑ13 ： 常時人工呼吸器使用者にお聞きします。難病対策センターひろしまにおいて実施している「在宅人工呼吸器装着者災害時対応システム」に登録していますか？





Ｑ14 ： 災害時に定期薬がなくなった時の対応は決めていますか？ （必須）



Ｑ15 ： 災害時に、Q７の物品や、Q１０の医療機器、Q１４の定期薬をすぐに持ち出せるよう、まとめてありますか？ （必須）



Ｑ16 ： Q１６～Q２５は、台風や大雨により災害が発生するおそれがある場合や停電や断水の長期化により自宅での生活が困難になった場合の「避難」についてお聞きします。いつでも、自力で、又は同居する家族や支援者に手伝ってもらって避難することはできますか？ （必須）

Ｑ18 ： 自宅から避難する場合の手段を教えてください。 （必須）

あてはまるもの全てを選んでください。

Ｑ20 ： 調査対象児・者と避難する場合に、人手はどのくらい必要ですか？


Ｑ22 ： どのような状況になったら避難しようと思いますか？ （必須）


Ｑ23 ： 「避難するかどうかの相談」や「避難を決めたとき」に、家族以外に連絡しますか？ （必須）

Ｑ24 ： Q２３で「はい」と選択した場合、連絡する相手を教えてください


例：２階以上に住んでいるがエレベーターがない、きょうだい児が多く、避難に必要な人手がない、など具体的に記入してください。

Ｑ26 ： Q２６～Q３２は、台風や大雨により災害が発生するおそれがある場合の「避難先」についてお聞きします。避難する場所を決めていますか？ （必須）


Ｑ27 ： Q２６で「決めている（避難する）」を選択した場合、避難先を教えてください。



Ｑ29 ： Q２７で「イ.市が開設する指定緊急避難場所」を選んだ方のうち、求めるもの（設備や物資など）は何ですか？



例：バッテリー、自家発電機、水

Ｑ32 ： 普段使用している医療機器は、指定避難所に備蓄している自家発電機（メーカー：三菱重工品番：MGC９０１GB/GP）でも使用可能ですか？


Ｑ33 ： Q３３～Q３８は、地域とのつながりなどについてお聞きします。災害時にどなたか手助けに来てくれる方はいますか？ （必須）


Ｑ34 ： 近隣の自主防災組織や消防団と緊急時の対応について日頃から相談していますか？ （必須）

Ｑ35 ： 災害時に家族以外と連絡をとる方法について、あてはまるもの全て選択してください。 （必須）

※「たちまち防災」P２４参照

Ｑ36 ： 突然の災害にも落ち着いて避難行動を取ることができるよう、避難時の訓練を実施しておくことが非常に重要です。今後、医療的ケア児・者を対象とした避難訓練が開催される場合、参加したいと思いますか？ （必須）

Ｑ38 ： 調査対象児・者の日中の居場所（関わりのある事業所等）において、BCP※計画の策定等により災害対策が考えられているか知っていますか？ （必須）

※BCPとは、事業継続計画のことです。

全て半角数字で入力してください。（例：0825042148）


該当がない場合、「該当なし」と入力してください。