結核指定医療機関（感染症指定医療機関）の指定に関する申請・届出様式

1　結核指定医療機関について

　結核指定医療機関は、感染症法による公費負担医療を担当する病院や診療所、薬局等のことです。
　結核指定医療機関でないと、原則として結核公費負担医療を行うことができません。
　結核指定医療機関は、感染症法の定めるところにより、公費負担患者の結核医療を担当しなければなりません。

2　申請様式等

3　申請手続きについて

　申請手続きに際しては、申請事由によって提出書類が異なりますので、下表を参考にしてください。
　なお、結核指定医療機関の変更に伴う手続きについては、変更届で行う場合と、一旦指定を辞退し、新たに新規の指定申請が必要な場合があります。

（※）医療機関指定書を紛失されている場合は,医療機関指定書の代わりに結核指定医療機関指定書紛失届を提出してください。

4　申請窓口等

• 申請及び届出等は、広島市保健所及び各区分室(生活衛生担当)の窓口で受付けています。
• 申請及び届出等に際し、手数料は必要ありません。
• 申請及び届出等の申請者の控えが必要な場合は2部提出してください。

関係法令

• 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律＜外部リンク＞
• 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則＜外部リンク＞
• 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行令＜外部リンク＞

ダウンロード

• 結核指定医療機関指定申請書(Word) [Wordファイル／33KB]
• 結核指定医療機関指定申請書(PDF) [PDFファイル／137KB]
• 結核指定医療機関変更届(Word) [Wordファイル／31KB]
• 結核指定医療機関変更届(PDF) [PDFファイル／92KB]
• 結核指定医療機関指定書書換交付・再交付願(Word) [Wordファイル／33KB]
• 結核指定医療機関指定書書換交付・再交付願(PDF) [PDFファイル／87KB]
• 結核指定医療機関指定書紛失届(Word) [Wordファイル／23KB]
• 結核指定医療機関指定書紛失届(PDF) [PDFファイル／64KB]
• 結核指定医療機関辞退届(Word) [Wordファイル／27KB]
• 結核指定医療機関辞退届(PDF) [PDFファイル／73KB]