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以下の入力フォームに入力していただいたお名前、住所に「広島市国民健康保険料口座振替依頼書・自動払込利用申込書(又は停止届)」をお送りします。 ※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。(Cookie対応のブラウザでないと動作しません)お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。