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ページ番号:0000171109更新日:2021年4月9日更新印刷ページ表示

【様式集】医療機関における4か月児健康診査事業

医療機関における4か月児健康診査に係る様式等について

 健診を受診いただく際に必要な各種様式を、このページからダウンロードしていただけます。

 4か月児健康診査の受診に当たっては、予め保護者の方により、4か月児健康診査質問票・結果票に必要事項をご記入の上、医療機関にお持ちいただく必要があります。

 なお、4か月児健康診査を受診する際には、必ず、広島市が交付した健康診査受診券を医療機関に持ってくるしていただく必要がありますので、御注意ください。

 また、4か月児健康診査協力医療機関におかれましては、4か月児健康診査の実施に係る各種様式などをダウンロードしていただけます。

 

医療機関における4か月児健康診査様式等について

受診者用様式(質問票・結果票等)

4か月児健康診査

 4か月児健康診査質問票・結果票 [PDFファイル/194KB]

 

乳幼児健康診査(特例)協力医療機関向け様式等

紹介状 ( 『要精密』判定の場合 )

 【紹介状】医療機関における4か月健康診査用 [Wordファイル/22KB]

 

委託料請求書

 【請求書】医療機関における4か月児健康診査用 [Wordファイル/15KB]

 

 

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