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ページ番号:0000002934更新日:2019年10月21日更新印刷ページ表示

結核指定医療機関(感染症指定医療機関)の指定に関する申請・届出様式

1 結核指定医療機関について

 結核指定医療機関は、感染症法による公費負担医療を担当する病院や診療所、薬局等のことです。
 結核指定医療機関でないと、原則として結核公費負担医療を行うことができません。
 結核指定医療機関は、感染症法の定めるところにより、公費負担患者の結核医療を担当しなければなりません。

2 申請様式等

様式名

用途

ダウンロード

結核指定医療機関指定申請書 新たに結核指定医療機関の指定を受けようとする際に使用します。

Word[Wordファイル/33KB]

PDF[PDFファイル/119KB]

結核指定医療機関変更届 すでに指定を受けている結核指定医療機関が名称や開設者の住所等を変更した際に使用します。

Word[Wordファイル/31KB]

PDF[PDFファイル/91KB]

結核指定医療機関指定書書換交付・再交付願 すでに指定を受けている結核指定医療機関が指定書の書換交付または再交付を申請する際に使用します。

Word[Wordファイル/33KB]

PDF[PDFファイル/86KB]

結核指定医療機関指定書紛失届 すでに指定を受けている結核指定医療機関が指定書を紛失した際に使用します。

Word[Wordファイル/23KB]

PDF[PDFファイル/64KB]

結核指定医療機関辞退届 すでに指定を受けている結核指定医療機関が指定を辞退する際に使用します。

Word[Wordファイル/27KB]

PDF[PDFファイル/72KB]

3 申請手続きについて


 申請手続きに際しては、申請事由によって提出書類が異なりますので、下表を参考にしてください。
 なお、結核指定医療機関の変更に伴う手続きについては、変更届で行う場合と、一旦指定を辞退し、新たに新規の指定申請が必要な場合があります。

申請事由

必要な手続き

提出書類

医療機関の開設等による新規指定申請

新たな指定申請が必要です。 結核指定医療機関指定申請書
  • 開設者が変わるとき(例:親 → 子)
  • 開設者が個人から法人(医療法人や株式会社等)または法人から個人に変更するとき。
  • 医療機関を移転するとき(増改築などによる仮移転を含む)
  • 診療所を病院に、または病院を診療所に変更するとき

現在の指定を辞退し、

新たな指定申請が必要です。

  • 結核指定医療機関辞退届
  • 結核指定医療機関指定申請書
  • 医療機関指定書(※)
  • 単に医療機関の名称を変更したとき。
  • 住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき。
  • 婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名に変更があったとき。
  • 開設者住所に変更があったとき。

変更届の提出が必要です。

  • 結核指定医療機関変更届
  • 結核指定医療機関指定書書換交付・再交付願
  • 医療機関指定書(※)

医療機関の廃止等による指定辞退

指定の辞退申請が必要です。
  • 結核指定医療機関辞退届
  • 医療機関指定書(※)

(※)医療機関指定書を紛失されている場合は,医療機関指定書の代わりに結核指定医療機関指定書紛失届を提出してください。

4 申請窓口等

関係法令

ダウンロード

 

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