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監査の意見に対する対応結果(平成25年10月29日公表)

ページ番号:0000003861 更新日:2019年10月21日更新 印刷ページ表示

広島市監査公表第43号
平成25年10月29日

広島市監査委員 佐伯 克彦
同 井上 周子
同 永田 雅紀
同 安達 千代美

監査の意見に対する対応結果の公表

 広島市長から監査の意見に対する対応結果について通知があったので、当該通知に係る事項を別紙のとおり公表する。

(別紙)

平成23年度監査の意見に対する対応結果の公表
 (健康福祉局)

1 監査意見公表年月日
 平成23年9月8日(広島市監査公表第38号)

2 監査意見に対する対応結果通知年月日
 平成25年10月11日(広健年第10349号)

3 監査の意見及び対応の内容

柔道整復療養費に係るひとり親家庭等医療費補助等の支給事務について
(所管課:健康福祉局保険年金課)

監査の意見

対応の内容

 ひとり親家庭等、乳幼児等及び重度心身障害者の医療費補助(以下「ひとり親家庭等医療費補助等」という。)は、広島市ひとり親家庭等医療費補助条例、広島市乳幼児等医療費補助条例及び広島市重度心身障害者医療費補助条例に基づき、対象者が医療機関等で診療等を受けたとき、総医療費のうち医療保険各法等の規定により自己負担すべき額を補助する制度である。
 この対象者が、柔道整復師による骨折、脱臼、打撲及び捻挫に対してその回復を図るための施術を受けた場合、加入する医療保険から療養費が支給される。
 医療保険の保険者は、柔道整復師の施術に係る療養費(以下「柔道整復療養費」という。)の支給を決定する際には、適宜、当該被保険者等に施術の内容、回数等を照会して施術の事実確認に努めるとともに、柔道整復療養費審査委員会(以下「柔整審査会」という。)の審査等を踏まえ、支給の適否を判断し処理することとされている。
 また、柔道整復療養費の支給を適正なものとするよう、会計検査院は「平成21年度決算検査報告」において、厚生労働省に対して、保険者と柔整審査会に点検及び審査に関する指針等を示すなどして、施術が療養上必要な範囲及び限度で行われているかに重点を置いた点検及び審査を行うよう指導するなどして体制を強化すること等の意見を表示している。
 しかしながら、柔道整復療養費に係るひとり親家庭等医療費補助等については、各区役所厚生部保健福祉課において、こうした過程を経た対象者の加入医療保険における給付額を確認することなく、申請書に基づき自己負担相当額を補助額として決定し支給していた。
 ついては、健康福祉局保険年金課においては、柔道整復療養費に係るひとり親家庭等医療費補助等の補助額の適正を期するため、対象者の加入医療保険における給付額を確認する方法を検討されたい。

 健康保険における保険給付は、原則として各保険の被保険者等が、その傷病につき、保険医療機関で療養の給付(現物給付)を受けることによって行われる。ただし、健康保険法第87条の規定等に基づき、被保険者等が保険医療機関以外の病院等から診療、手当等を受けた場合において、保険者がやむを得ないものと認めるときは、例外として、療養の給付に代えて療養費を支給(現金給付)することができることとされている。その療養費の一つとして柔道整復療養費がある。
 療養費の支給は、被保険者等が療養に要した費用の全額を支払った後に、保険者に支給の申請を行い、保険者がその内容を点検し、これを認めた上で行うのが原則であるが、柔道整復療養費の支給については、地方厚生(支)局長及び都道府県知事と柔道整復師の団体との間の協定等に基づき、被保険者等が柔道整復療養費の受領を柔道整復師に委任する取扱い(以下「受領委任の取扱い」という。)が認められている。
 この受領委任の取扱いにより柔道整復療養費の支給にあっては、被保険者等は実質的に保険者への申請を行うことなくその支給を受けることができることから、保険者は、その支給に関しては、被保険者等への支給決定の通知を行っていない。
 このことから、本市は、被保険者等が保有する通知等を基に柔道整復療養費の支給額を把握することができない状況にある。
 また、この受領委任の取扱いにおいては、被保険者等から受領を委任された柔道整復師に対して、(1)厚生労働省保険局長が定める基準に基づく療養費の算定を行うこと、(2)被保険者等の自己負担金に相当する金額の受領を行うことなどを求めることにより、その適正性を確保している。
 こうした中、柔道整復療養費に係るひとり親家庭等医療費補助等の補助件数は年間約1万件が見込まれることから、本市が県外を含む各保険者に連絡してその支給額を確認することは実務上困難であるところ、前述のとおり柔道整復師から申請のあった保険給付額は適正なものとみなし得るため、この申請額をもって支給しているのが現状である。
 以上のような現状において、この度の監査の意見を踏まえ、柔道整復療養費に係るひとり親家庭等医療費補助等の補助額の適正性をより確実に担保するため、本市が各保険者の給付決定額を確認することを実務上可能にするには、国により統一的なルールが定められる必要がある。そのため、全国市長会を通じて国に対し、保険者が柔道整復療養費の支給決定を被保険者等に対し通知する仕組みを構築するよう、広島県市長会へ要望した。
 なお、本市独自で対応可能な国民健康保険の加入者については、平成26年度から稼働する福祉情報システムにおいて、国民健康保険の柔道整復療養費の給付決定額を確認し、支給するための仕組みの構築作業を進めている。

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