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ページ番号:0000223701更新日:2021年5月11日更新印刷ページ表示

新型コロナウイルスワクチンの接種済証明書

1 接種済証明書

 新型コロナウイルスのワクチンを接種した方は、以下により接種済であることを示すことができます。

(1) 医療従事者の場合は「新型コロナワクチン接種記録書」

(2) 医療従事者以外の方は「接種用クーポン券」の台紙に附属している「新型コロナウイルスワクチン 
   予防接種済証(臨時)」

 ただし、医療従事者の方で、広島市が発行する接種済証が必要な方に対しては、申請により証明書を発行します。
 また、医療従事者以外の方が「新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証(臨時)」を紛失した場合においても、申請により、証明書を発行します。いずれの場合も、本市に住民票がある方のみが対象となります。

2 申請

(1) 申請に必要な書類

ア 医療従事者が申請を行う場合
  ・接種済証明願
  ・新型コロナワクチン接種記録書の写し
  ・身分証明書(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等)の写し(接種記録書を紛失した場合
   に限る)

イ 医療従事者以外の方が申請を行う場合
  ・接種済証明願
  ・身分証明書(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等)の写し

(2) 接種済証明願

 新型コロナウイルスワクチン接種済証明願の様式は、以下からダウンロードできます。
 新型コロナウイルスワクチン接種済証明願(様式) [Wordファイル/20KB]
 申請者によって、接種済証明願の記入部分が異なります。詳細は以下をご確認ください。
ア 医療従事者が申請を行う場合
  医療従事者が申請を行う場合(記入部分) [PDFファイル/77KB]

イ 医療従事者以外の方が申請を行う場合
  医療従事者以外の方が申請を行う場合(記入部分) [PDFファイル/72KB]

(3) 申請方法

(1) 郵送の場合
  以下の宛先に、郵送してください。
  〒730-8586
  広島市中区国泰寺町一丁目6番34号
  広島市役所健康福祉局保健部健康推進課

  ※ 封筒に赤字で「新型コロナウイルスワクチン接種済証明願 在中」と記載してください。
  ※ 返送用に返信用封筒を同封してください。

(2) 持参の場合
  広島市役所13階健康推進課まで、ご持参ください。

3 注意事項

(1) 証明書の発行には接種記録を確認する必要があるため、場合(※)によっては、2~3か月かかる場合
  があります。
  (※)医療従事者であって接種記録書がない場合及び医療従事者以外の方であって接種医療機関による
     接種記録システムへの入力が必要な場合。

(2) 証明書の発行に、手数料はかかりません。

(3) 証明書発行後、受取を郵送で希望される方は、申請時に返信用封筒を同封してください。

(4) 書類に不備等あった場合に、申請者へ連絡をする場合があります。郵送や持参による申請の場合は、
    必ず連絡先(普段利用する携帯番号等)を記載してください。

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