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ページ番号:0000161297更新日:2020年5月29日更新印刷ページ表示

特別定額給付金申請書の記入方法について

特別定額給付金申請書の記入方法について

 世帯員情報等を記載した申請書を、世帯主宛てに郵送します。赤枠内にボールペンでご記入ください。(消せるボールペンは使用しないでください。)

1 申請者(世帯主)本人が申請・受給される場合

(1) 記入日

 申請書の記入日をご記入ください。

 申請書の画像

 

(2) 申請者の署名

 同封の誓約・同意事項をご確認の上、申請者(世帯主)の署名、フリガナをご記入ください。(申請者本人の署名の場合は押印は不要ですが、申請者以外の方が申請者名を代筆する場合は、押印が必要です。)

 申請書の画像

 

(3) 電話番号

 日中に連絡のとれる電話番号をご記入ください。

 申請書の画像

 

(4) 給付金受取口座の指定

 〇 申請者本人名義の口座情報(金融機関名・種目(普通・当座)・口座店名・店番号・口座番号・口座名義人カナ)をご記入ください。

 申請書の画像

 ・ゆうちょ銀行の場合

  通帳を開いた最初のページの下部に記載された振込用の店番・預金種目・口座番号をご記入ください。

  ゆうちょ銀行通帳の画像

 【変換方法】
 ・店番は、「記号」の2~3桁目の数字の最後に「8」をつけて記入してください。
 ・口座番号は、桁数に関わらず「番号」の最後の「1」を削除して記入してください。

  記号番号から振込用の店名・預金種目・口座番号を調べるには、こちらをご確認ください。(ゆうちょ銀行ホームページ)

  https://www.jp-bank.japanpost.jp/kojin/sokin/furikomi/kouza/kj_sk_fm_kz_1.html<外部リンク>

 

 〇 銀行口座をお持ちでない方はチェック欄に✔をご記入ください。給付方法は現在検討中のため、決まり次第、別途ご連絡いたします。

 申請書の画像

(5) 本人確認書類(運転免許証や健康保険証等のコピー)、口座確認書類(通帳やキャッシュカード等のコピー)を返信用封筒に同封して、郵便ポストに投函してください。

 

2 申請者(世帯主)本人以外が申請・受給される場合(代理申請・受給)

 特別定額給付金の申請は世帯主の方が行いますが、やむを得ない理由で、ご自身で手続きすることが困難な場合等は代理申請ができます。代理申請される場合は、申請書B面の代理受給欄も記入してください。

  〇代理申請・受給ができる方の範囲はこちらをご確認ください。

   代理人の範囲と申請者との関係確認書類について [PDFファイル/71KB]

(1) 記入日

 申請書の記入日をご記入ください。

 申請書の画像

 

(2) 申請者の署名

 同封の誓約・同意事項をご確認の上、申請者(世帯主)の署名、フリガナをご記入ください。(申請者本人の署名の場合は押印は不要ですが、申請者以外の方が申請者名を代筆する場合は、押印が必要です。)

 申請書の画像

 

(3) 電話番号

 日中に連絡のとれる電話番号をご記入ください。

 申請書の画像

 

(4) 給付金受取口座の指定

 給付金の受取を希望される口座情報(金融機関名・種目(普通・当座)・口座店名・店番号・口座番号・口座名義人カナ)をご記入ください。

 申請書の画像

 ・ゆうちょ銀行の場合

  通帳を開いた最初のページの下部に記載された振込用の店番・預金種目・口座番号をご記入ください。

  ゆうちょ銀行通帳の画像

 【変換方法】
  ・店番は、「記号」の2~3桁目の数字の最後に「8」をつけて記入してください。
  ・口座番号は、桁数に関わらず「番号」の最後の「1」を削除して記入してください。

   記号番号から振込用の店名・預金種目・口座番号を調べるには、こちらをご確認ください。(ゆうちょ銀行ホームページ)

   https://www.jp-bank.japanpost.jp/kojin/sokin/furikomi/kouza/kj_sk_fm_kz_1.html<外部リンク>

 

(5) 代理受給者記入欄

 申請書B面(裏面)の代理受給者記入欄をご記入ください。

 代理人氏名・代理人住所・代理人連絡先(日中に連絡のとれる電話番号)には、受取を希望される口座名義人をご記入ください。申請者氏名には世帯主名をご記入ください。(申請者本人の署名の場合は押印は不要です。)

 申請書の画像

(6) 申請者(世帯主)及び代理人の本人確認書類(運転免許証や健康保険証等のコピー)、代理人名義の口座確認書類(通帳やキャッシュカード等のコピー)、申請者と代理人との関係を確認できる書類(登記事項証明書や戸籍謄本等のコピー)を返信用封筒に同封して、郵便ポストに投函してください。

 

3 問合せ先

 新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、市役所・区役所の窓口では申請を受け付けていません。郵送またはオンラインによる申請にご理解とご協力をお願いいたします。

 申請書の書き方等については、下記コールセンターへご連絡いただきますようお願いいたします。

  広島市特別定額給付金コールセンター

   フリーダイヤル 0120-082417

   FAX 082-504-2069 (FAXでの給付金の申請はできません。)

    応答時間 8時30分~17時15分 (土曜日、日曜日、祝日を除く。)

  ※電話がつながりにくくなっておりますので、つながらない場合は時間をおいておかけ直しください。

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