1. 緊急災害情報サイト
  2. 防災(防災情報メール)
  3. 避難場所
  4. 救急当番医
  5. 組織別分類から探す
  6. サイトマップ

本文の開始

01 新規指定申請様式集

  • 印刷用ページを表示する
  • 通常ページへ戻る
  • このページを印刷

 

新規指定申請の様式はこの表からダウンロードしてください。

 
  様式の種類
  訪問型サービス   通所型サービス
 介護予防訪問介護の指定を
受けていない場合
介護予防訪問介護の指定を
受けている場合 
介護予防通所介護の指定を
受けていない場合 
 介護予防通所介護の指定を
受けている場合

訪問介護
サービス

生活援助特化型
訪問サービス

訪問介護
サービス

生活援助特化型
訪問サービス

1日型
デイサービス

短時間型
デイサービス

1日型
デイサービス

短時間型
デイサービス

指定申請に係る添付書類一覧

様式

指定申請書
(様式第1号)

別紙

指定に係る記載事項(別紙27、28)

 

参考様式

自主点検表兼現地調査確認表

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
(参考様式1-1)

従業者一覧表
(参考様式2)

経歴書
(参考様式3)

設備・備品等一覧表
(参考様式5)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
(参考様式6)

当該申請に係る誓約書
(参考様式8-8)

役員等名簿
(参考様式9)

サービス提供責任者(訪問事業責任者)一覧表
(参考様式11-2)

自主点検表(消防法関係)
(参考様式13)

運営規程(参考様式14、15)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書、体制等状況一覧表

介護予防・日常生活支援総合事業に係る体制等に関する届出様式集

 

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉局 高齢福祉部 介護保険課 事業者指定係
電話:082-504-2721 /  FAX:082-504-2136
メールアドレス:kaigo@city.hiroshima.lg.jp