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高額療養費(平成30年7月までの診療分)

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高額療養費

 1か月(同じ月内)に病院などで治療を受けたときに支払う一部負担金が、一人1か月あたり下表の自己負担限度額を超える場合、申請により一部負担金から自己負担限度額を控除した額が支給されます。平成29年8月診療分から70歳以上の人の高額療養費の自己負担限度額が変わります。
 
 平成27年1月1日から高額療養費の世帯区分が細分化されました。
以下は、 平成27年1月1日以降に受診されて支払う一部負担金などの説明になります。 

● 70歳未満の人(70歳の誕生月(1日生まれの人は誕生日の前日)までの人)の自己負担限度額 

世帯区分

適用
区分

自己負担限度額※5
限度額(A) 

市民税課税世帯※1

旧ただし書き所得の合計額※2
901万円超

252,600円+(総医療費(※3)-842,000円)×1%(※4)

(140,100円)

旧ただし書き所得の合計額
600万円~901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

(93,000円)

旧ただし書き所得の合計額
210万円~600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

(44,400円)

旧ただし書き所得の合計額
210万円以下

57,600円

(44,400円)

市民税非課税世帯等※1

35,400円

(24,600円)

 ( )内の数字は、多数該当の場合の限度額です。 
 世帯区分の判定は前年(診療月が1~7月の場合は前々年)の所得及びその所得に係る課税状況により行います。
※1 世帯主及び国保加入者全員のうち市民税が課されている人が1人でもいる世帯は市民税課税世帯、1人もいない世帯は市民税非課税世帯となります。
※2 旧ただし書き所得とは前年(診療月が1~7月の場合は前々年)の総所得金額等から基礎控除額(33万円)を控除した後の所得金額のことで、世帯合計額(国保加入者に限る。)で判定します。
   総所得金額等とは、給与所得、公的年金所得、土地・建物の譲渡所得などを合計したものですが、退職所得や非課税年金である遺族年金、障害年金を含まず、また、雑損失の繰越控除は適用されません。
※3 病院等の窓口で負担した金額ではなく、その基となる医療費の総額のことです。
※4 1%加算での円未満の端数については、四捨五入で計算します。
※5 県内市町間の転居(1日付を除く)で転居前後の世帯の継続性があると認められる場合は、転居前後の市町で知れぞれ自己負担限度額が2分の1となります。

● 70歳以上の人(高齢受給者証をお持ちの人)の自己負担限度額

世帯区分

自己負担限度額※5

限度額(B)
個人単位
(外来のみ)

限度額(C)
世帯単位
(入院含む。)

市民税課税世帯

一定以上所得※1

44,400円

《平成29年8月診療分~》
57,600円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

(44,400円)

課税一般

12,000円

《平成29年8月診療分~》
14,000円
(年間144,000円上限)

44,400円

《平成29年8月診療分~》
57,600円
(44,000円)

市民税非課税世帯等

低所得2(※2)

 8,000円

24,600円

低所得1(※3)

 8,000円

15,000円

 ( )内の数字は、多数該当の場合の限度額です。
 
 世帯区分の判定は前年(診療月が1~7月の場合は前々年)の所得及びその所得に係る課税状況により行います。
※1 同じ世帯の70歳以上の国保加入者のうち、1人でも地方税法上の課税総所得金額が145万円以上の人がいる世帯
 ただし、年収が次の場合、申請により認められれば、「課税一般」となります。
   ・ 70歳以上の国保加入者が世帯に1人で、年収が383万円未満
   ・ 70歳以上の国保加入者(特定同一世帯所属者※4を含む。)が世帯に2人以上で、年収があわせて520万円未満
 また、旧ただし書き所得の世帯合計額(国保加入者に限る。)が210万円以下の場合も「課税一般」となります。
※2 世帯主及び国保加入者全員が市民税非課税の世帯
※3 低所得2の条件に加えて、世帯主及び国保加入者の各所得が、各種収入金額から必要経費相当額を差し引いた額(公的年金等収入の場合は、収入額から80万円を引いた後の額)がいずれも0円である世帯
※4 後期高齢者医療制度への移行により、国保を脱退した人のうち、同じ世帯に国保加入者がいる人。以後継続して移行時の世帯主と同じ世帯に所属することが条件です。
※5 県内市町間の転居(1日付を除く)で転居前後の世帯の継続性があると認められる場合は、転居前後の市町でそれぞれ自己負担限度額が2分の1となります。

◎ 多数該当
 同じ世帯で、当月分を含めて過去12か月以内に、すでに3回以上の高額療養費の支給を受けている場合、4回目からは表の( )内の自己負担限度額を控除した額が支給されます。
 ただし、70歳以上の外来の自己負担限度額のみが適用され、高額療養費の支給を受けている月は高額療養費の支給回数に含めません。
 また、平成30年4月診療分以降は、県内市町間の転居で転居前後の世帯の継続性があると認められる場合、多数回の該当回数は引き継がれます。


外来診療における高額療養費の現物給付について

 平成24年4月1日から、これまで入院だけに限られていた高額療養費の現物給付が、外来診療でも可能になりました。

 入院するとき、又は高額な外来診療を受けるとき、「限度額適用認定証」(市民税非課税世帯は「限度額適用・標準負担額減額認定証」以下同じ。)を保険証とあわせて医療機関等に提示した場合、医療機関1か所当たりの窓口での支払額が、自己負担限度額までとなります。

 この限度額適用認定証の交付を受けるには、申請が必要ですので、住所地の区役所保険年金課または出張所へ申請してください。
 

◎ 一部負担金の考え方

●暦月ごとに計算

月の初日から月末までの受診を1か月として計算します。

●病院、診療所ごとに計算

同月内に複数の病院・診療所を利用した場合は、それぞれ別に計算します。総合病院の場合、各診療科ごとに別に計算します(平成22年3月診療分まで)。

●歯科は別計算

同一の病院・診療所に内科などの科と歯科があるときは、歯科は別の病院・診療所として扱います。

●入院と通院は別計算

同一の病院・診療所でも、入院と通院は別計算とします。
ただし、総合病院の入院患者が他の診療科で治療を受けた場合は、含めて計算します。

●処方箋による調剤を受けたとき

病院から交付された処方箋により、薬局で調剤を受けたとき、薬局で支払った額は、処方箋を交付した病院分に含めて計算します。

●療養費の支給を受けたとき

診療を受けた月と同じ月に療養費の支給を受けたとき、算定の基礎となった一部負担金相当額も含めて計算します。
ただし、70歳未満の人は、一部負担金相当額が21,000円以上の場合のみ合計することができます。

●入院時の食費、差額ベッド料などは計算に含まない。

入院したときの食費や差額ベッド料など、保険診療の対象とならないものは除きます。

◎ 世帯合算

高齢受給者証をお持ちの人のみの世帯
  同じ世帯で1か月に一部負担金が複数生じたとき、これらを合算して自己負担限度額を超えれば、その超えた額が支給されます。

● 70歳未満の人のみの世帯
  同じ世帯で1か月に21,000円以上(県内市町間の転居(1日付を除く)で転居前後の世帯の継続性があると認められる場合、その転居月は2分の1)の一部負担金が複数生じたとき、これらを合算して自己負担限度額を超えれば、その超えた額が支給されます。

● 高齢受給者証をお持ちの人と70歳未満の人がいる世帯
  ・ 70歳以上の人の外来分があれば、個人ごとに限度額(B)を適用し、
  ・ 70歳以上の人の外来分が2人以上、もしくは入院があった場合、世帯単位で限度額(C)を適用し、
  ・ 最後に、70歳未満の人で21,000円以上負担したものを合計し、限度額(A)を適用します。


● 後期高齢者医療制度の創設に伴う、75歳到達月の高額療養費の自己負担限度額の特例

 次の条件に該当する人は、該当月に限り、自己負担限度額が半額(県内市町間の転居(1日付を除く)で転居前後の世帯の継続性があると認められる場合は4分の1)となる特例が適用されます。 

自己負担限度額の特例に該当する人

該当月

 月の途中で75歳到達により国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行された人(誕生日が2日から月末までの人)

75歳の誕生月

 勤務先などの健康保険等(国民健康保険組合を含む。)の被保険者(組合員)の人が、月の途中で75歳到達により後期高齢者医療制度に移行することにより、その被扶養者(組合員の世帯に属する被保険者)の人で国民健康保険に加入された人(2日から月末までに加入された人)

国民健康保険の
加入月

● 手続きについて
  高額療養費は、月ごとの申請が必要です。
  次のものをお持ちになり、住所地の区役所保険年金課または出張所で手続きをしてください。

  ■ 申請に必要なもの

    ・ 国民健康保険被保険者証(兼高齢受給者証

    ・ 認印

    ・ 世帯主の預貯金口座のわかるもの

    ・ 病院などの領収書(支払った額の確認に必要です。)

    ・ 「マイナンバーカード(個人番号カード)」又は「通知カードと写真付き身分証明書」

● 時効について
  高額療養費の支給申請についての時効は、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年間です。

● 申請書の様式について

  申請書は、区役所保険年金課または出張所の窓口に備え付けてあります。

  また、下記からダウンロードすることもできます。

       ※申請手続きは、区役所保険年金課または出張所の窓口で行ってください。

    ↓

  高額療養費支給申請書(255KB)(PDF文書)

  限度額適用・標準負担額減額認定(長期)申請書(165KB)(PDF文書)

 

 ・お問い合わせはこちらへ

  詳しくは、住所地の区役所保険年金課


◎ 特定の疾病で長期治療を要するとき

  下記の疾病について療養を受けている人は、申請により交付される『特定疾病療養受療証』を病院等の窓口に提示すれば、一部負担金の自己負担限度額が1か月につき10,000円になります。

    ・ 人工透析を必要とする慢性腎不全

    ・ 血友病

    ・ 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

  なお、慢性腎不全で人工透析を必要とする70歳未満の人のうち、上位所得世帯の人は、自己負担限度額は20,000円になります。
  次のものをお持ちになり、住所地の区役所保険年金課または出張所で手続きをしてください。 

  ■ 申請に必要なもの

    ・ 国民健康保険被保険者証(兼高齢受給者証

    ・ 特定疾病を証明する書類

    ・ 「マイナンバーカード(個人番号カード)」又は「通知カードと写真付き身分証明書」


● お問い合わせはこちらへ
  詳しくは、住所地の区役所保険年金課

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉局 保健部 保険年金課 保険係
電話:082-504-2157 /  FAX:082-504-2135
メールアドレス:shahonen@city.hiroshima.lg.jp