1. 緊急災害情報サイト
  2. 防災(防災情報メール)
  3. 避難場所
  4. 救急当番医
  5. 組織別分類から探す
  6. サイトマップ

本文の開始

要介護認定・要支援認定申請書

  • 印刷用ページを表示する
  • 通常ページへ戻る
  • このページを印刷

下記より要介護認定・要支援認定申請書がダウンロードできます。

※ A4普通紙に白黒で両面印刷してご使用ください。

 【令和元年5月お知らせ】要介護認定・要支援認定申請書の変更について

申請書の様式を変更しました。本市からお渡しする様式も順次新様式に変更いたします。ただし、お手元に旧様式をお持ちの場合は、そちらを利用していただいても構いません。

(変更箇所)
 元号改正に伴い、元号部分のみ追加修正

 

【平成30年4月お知らせ】要介護認定・要支援認定申請書の変更について

申請書の様式を変更しました。平成30年4月以降については、新しい様式をご利用ください。

 (変更箇所)
 ・転入者向けに転出元自治体の要介護認定結果の記入欄を追加
 ・提出代行者名称欄に「介護医療院」を追加
 

 

【平成27年12月お知らせ】マイナンバー制度開始に伴う介護保険の申請手続きについて

平成28年1月からのマイナンバー制度開始に伴い、介護保険の手続きにかかる申請書等にマイナンバーの記載と、手続きの際に本人確認が必要となります。

手続きの詳細については、 「マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きについて」のページをご覧ください。

 

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)

このページに関するお問い合わせ先

健康福祉局 高齢福祉部 介護保険課 認定・給付係
電話:082-504-2363 /  FAX:082-504-2136
メールアドレス:kaigo@city.hiroshima.lg.jp